Les muscles essentiels de la douleur, leurs os plats et leurs enthèses
Je présenterai une poignée de muscles impliqués dans la majorité des processus douloureux MSQ.
La très grande majorité de ces muscles trouvent leurs enthèses sur 4 os plats :
L’omoplate
Ses muscles à valeur clinique sont l’infraspinatus, le supraspinatus, le subscapularis, le levator scapulae et le trapezius.
L’infraspinatus
Il est le muscle le plus expressif du membre supérieur (MS). Il imite souvent la douleur radiculaire cervicale. Il produira une douleur référée jusqu’aux doigts. Son enthèse est une des plus grosses et une des plus symptomatiques du corps humain.
Les scalènes imitent plus rarement la radiculopathie…
Les scalènes imitent plus rarement la radiculopathie…
Le trapèze
Il est le plus fréquemment symptomatique des muscles du MS et possiblement de tout le corps. Il est un gros muscle à enthèse étroite qui s’exprime plus myofascialement dans sa grosse portion suprascapulaire. Toutefois, au niveau occipital, il s’exprime énormément souvent et intensément enthésopathiquement dans les céphalées tensionnelles.
Dans les déchirures sus-épineuses, la composante myo-enthésopathique du trapèze et de l’infraspinatus est souvent plus symptomatique que la déchirure elle-même et peuvent persister post acromioplastie et être responsable de douleur chronique post op.
Dans la douleur chronique de l’épaule attribuée à l’ostéo-arthrite, il n’est pas rare de trouver une composante myo-enthesopathique qui annule le succès de l’infiltration intra-articulaire…
Le trapèze est très vulnérable aux stimuli irritatifs neuropathiques centraux psychogènes.
L’élévateur de l’omoplate
Muscle sournois et petit bien caché sous le trapèze est très souvent présent dans les douleurs du trapèze et est plus douloureux que le trapèze. Il est à suspecter dès qu’un patient pointe l’angle de l’omoplate comme site de douleur…
Le sous-scapulaire
Ce muscle s’exprime à son enthèse humérale tout de même assez souvent mais moins que les précédents.
L’occiput
Ses muscles les plus symptomatiques sont le trapèze et semispinalis capitis, suivi du sterno-cléido-mastoïdien (SCM) et splenius capitis Ils sont tous impliqués dans les céphalées tensionnelles et névralgies d’Arnold. La céphalée tensionnelle est le plus souvent enthésopathique.
La douleur faciale
Trois muscles sont le plus souvent impliqués dans la douleur faciale. Ils sont le SCM, le masséter et le temporalis. Plus rarement trouvons-nous des imitateurs de névralgie du V avec les zygomatus minor/major et levator labi. Le SCM irrite étrangement le masséter par voisinage même s’ils ne sont pas dynamiquement liés. Le masséter irritera ensuite le temporalis avec qui il partage une enthèse.
La Lombalgie
Il est crucial de disséquer la lombalgie qui, une fois chronicisée est souvent d’origine mixte.
Le descriptif manuel des sites douloureux lombo-sacro-coxale donne 50% du diagnostic. Elle est pathognomonique d’un patient à l’autre.
Cela est vrai aussi, sous l’œil habitué de l’expert pour toutes les descriptions manuelles de toutes les pathologies MSQ du corps humain.
Il est rare qu’un individu diffère de cette pathognomonie. L’exception est remarquable lorsque le fardeau psychologique est lourd.
L’autre indice pathognomonique de lombalgie d’origine spinale discarthrosique inflammatoire est la chaleur générée en lombo-sacré. Tout comme un genou chaud signe une inflammation…
En principe le phénomène ostéo-arthritique discopathique est le primaire qui irrite le/les secondaires myofascials, enthésopathiques et neuropathiques (sciatique).
Il arrive 60 % du temps de trouver le primaire seul mais 40 % du temps, il est accompagné.
La lombalgie myo-enthésopathique lombaire implique le multifidi lombaire, le longissimus thoracis et à un moindre degré l’ilio-costalis lumbar. L’intertransversarii lumbarum lateralis est sans doute impliqué dans la lombalgie et se confond avec la clinique du multifidi… Le multifidi est surement le muscle le plus riche en enthèses du corps humain. Il est le plus profond et le seul à se partager les vertèbres avec ses équivalents cervicaux dorsaux. Il s’attache proximalement sur les parois latérales des apophyses épineuses et distalement sur les apophyses transverses… Il s’exprime presque toujours myofascialement avec le longissimus thoracis. J’en discute plus loin…
Je commence le plus souvent par adresser le primaire spinal par épidurale caudale pour ensuite adresser le myoenthésopathique si présent…
Je fais toutefois des infiltrations périfacettaires seulement si les sites précédents sont en échec.
Je constate que la plupart du temps une description radiologique d’arthrose facettaire n’influence pas ma conduite ou mon résultat de ce qui a été discuté. Je vois rarement une lombalgie d’origine facettaire pure même si le diagnostic radiologie est endémique.
J’infiltre parfois et efficacement les ligaments inter-épineux lorsque ceux-ci sont sensibles et que le traitement myo-entésopathique multifidi est en échec.
Le sacro-iliaque (SI)
Les processus douloureux SI ont été pour moi les plus difficiles à maîtriser. Ils étaient prioritaires puisque la littérature dit que 40 % des lombalgies sont SI et que 50+% des douleurs chroniques sont lombaires… Je me suis attardé à tenter des infiltrations TRP xylo des ligaments SI avec peu de succès. Je me suis attardé à faire des infiltrations cortisonnées SI articulaires à faible rendement. Je me suis attardé à faire de la prolothérapie sur les ligaments SI avec faible rendement. Je me suis finalement attardé à faire des infiltrations cortisonnées sur les enthèses tendineuses de la région SI avec beaucoup de succès.
J’adresse les cas rebelles à la cortisone avec le PRP qui est presque toujours un succès.
Le sacrum
La littérature qui affirme que 50 % des lombalgies sont non spécifiques affirme son ignorance. J’affirmerai que les enthèses tendineuses SI sont responsables dans ma pratique de 50 % des lombalgies.
L’enthèse la plus impliquée dans les lombalgies est de loin l’enthèse sacrée du multifidi, suivi par ses multiples enthèses périfacettaires (sur les apophyses épineuses et transverses). Son enthèse sacrée est sur la portion supérieure du sacrum. Il s’exprime parfois avec le longissimus thoracis qui lui, s’exprime plus souvent au niveau myofascial.
Le longissimus s’attache sur la portion plus distale du sacrum après le multifidi et avant le piriforme.
Leur forte expressivité est suivie de l’ilicostalis lumbar qui s’attache sur la crete iliaque médiale. L’iliocostalis lumbar a la particularité de parfois provoquer des douleurs abdominales.
Le piriformis est mieux connu et j’affirme qu’il est plus enthésopathique que myofascial et qu’il pince rarement le sciatique comme le prétend la littérature.
L’os iliaque
Ses musclse les plus expressifs sont les gluteus minimus et gluteus medius.
Ils sont tous deux imitateurs de douleurs radiculaires. Le gluteus minimus imite le L3L4 et un partiel S1. Le gluteus medius imite L4L5 et un partiel S2. Innombrables sont les patients avec ces schémas de douleur en attente d’IRM et EMG négatifs ou non spécifiques qui se feront dire qu’aucun traitement médical n’est disponible…
Pseudo-radiculopathies
Je réitère l’importance de ce phénomène parce qu’il est responsable d’une énorme souffrance humaine. Les grands coupables sont les infraspinatus scapulaireset gluteus minimus/medius iliaques.
Un dernier pseudo-radiculopathe expressif, mais rare sont les scalènes…
« Trivia » anatomique
Il est amusant de constater les similitudes anatomiques suivantes :
- L’omoplate vs l’os iliaque.
- L’infraspinatus vs le gluteus minimus : leurs très larges enthèses et leurs pseudo-radiculopathies font d’eux et leurs accolytes les plus impliqués dans les processus douloureux.
- Le trapèze et le gluteus maximus sont les muscles de recouvrement esthétique des membres (comme le latissimus dorsi est celui du tronc). Ils ont tous deux une large portion mince de « couverture » et une épaisse portion cylindrique de fonction rotative postérieure. Le trapèze est probablement le plus expressif de tous les muscles du corps. Il est très vulnérable aux stimuli neuropathiques centraux psychogènes. Le gluteus maximus est peu souvent expressif.
Il est intéressant de noter que la majorité des processus douloureux MSQ sont postérieurs sur le corps tandis qu’ils sont antérieurs dans la plupart des pathologies viscérales.
Les muscles de l’abdomen sont évidemment une exception à la règle. L’oblique externe et les grands droits sont les plus symptomatique.
Le muscle brachialis et biceps brachi sont une exception à la règle des douleurs référées en distal.
L’ilio-psoas est un muscle à la fois lombaire et abdominal.
Anatomiquement, les enthèses ligamentaires et tendineuses forment souvent un magma commun qui explique que leur physiopathologie se fusionne.
C’est le cas du ligament collatéral interne du genou, les enthèses ansérine et le tendons du semi membraneux.
Le grand trochanter
Un autre site important de douleur enthésopathique est le grand trochanter. S’il y a cinq bourses documentées sur la hanche c’est parce que de façon plus importante, nous y trouvons les enthèses des muscles gluteus(3), piriformis (muscle du sacrum), obturator internus et externus, gemellus sup et inf, quadratus femoris et vastus lateralis. Je ne crois personnellement pas à la bursite comme pathologie isolée. Elle est une pathologie secondaire d’une tendinopathie / enthésopathie. En fait, à la dissection de cadavres, il y a beaucoup de variation anatomique sur le nombres de bourses au grand trochanter.
La douleur périnéale
La douleur périnéale est tout un défi. Les processus douloureux que j’ai rencontrés et maîtrisés impliquent les muscles coccygien, levator ani et, à un moindre degré, l’obturator internus. Ces muscles sont souvent impliqués dans des processus irritatifs centraux psychogènes.
La douleur abdominale
Je rencontre assez souvent des douleurs abdominales d’origine MSQ. Elles m’arrivent toujours extensivement investiguées sur le plan viscéral. Les deux muscles plus fréquemment impliqués sont l’oblique externe, le grand-droit et l’iliopsoas.
L’ilio-psoas est de loin le plus expressif de l’abdomen par sa portion iliaque. Il s’exprime à la fois au dos, au ventre et à la cuisse antérieure. En fait, il s’exprime plus souvent au dos qu’au ventre et plus souvent au ventre qu’à la cuisse. Il est à suspecter chez quelqu’un qui marche en flexion avec une douleur lombaire ou abdominale. Il est à suspecter chez quelqu’un qui pourrait présenter des séquelles post crise inflammatoire abdominale prolongée.
L’oblique externe s’exprime :
- en myofascial à la jonction de sa ligne blanche.
- sur son enthèse costale.
- sur son enthèse pubienne.
La douleur pubienne
Se rencontre aussi assez souvent. Elle implique les enthèses des obliques externes et des grands droits dans sa portion supérieure et les enthèses des muscles de la cuisse dans sa portion inférieure.
Elle peut référer une douleur génitale.
Le genou
S’adresse comme le lombaire. Le bien souvent primaire articulaire avant le secondaire surtout enthésopathique (ansérine, LCI et semi-membraneux) et plus rarement myofacial (vaste externe, jambiers, soléaire et fléchisseurs du pied).
Processus douloureux du pied
Les douleurs enthésopathique du pieds sont un défi gérables. Je m’abstiens des détails.
Il existe aussi des douleurs référées au pieds provenant de la jambe, soit du tibialis antérieur et des extensor / flexor digitalis / soléaire…
Je vous fais grâce de la fasciite plantaire qui correspond à l’enthésopathie du quadratus plantae et du flexor digitorum brevi. Le talon connais deux autres enthèses importantes : les abducteurs des 1ers métatarses et 5e métatarses qui accompagnent souvent la fasciite plantaire et doivent être adressées pour ne pas connaitre d’échec.
Je vous fais aussi grâce des douleurs ostéo-arthritique d’orteils (métatarso-phalangiennes) qui j’infiltre aussi.
J’infiltre aussi les muscles interosseux qui s’expriment beaucoup dans les algodystrophies réflexes / SDRC / CRPS du pied.
